为深化医保支付方式改革，国家医保局23日发布《关于印发按疾病分组按病种付费分组方案2.0版及深化相关工作的通知》，确保各统筹地区从2025年起统一使用分组版本。
新版付费拼车方案究竟有哪些亮点？会带来哪些影响？记者采访了相关业内人士。
看病“包付费”进一步规范诊疗行为
医保支付方式是医保经办机构向医疗机构付费的具体方式，包括按项目付费、按床位日付费等，不同的方式对临床诊疗行为有不同的引导作用。分组或折算积分，实行“打包付费”。
国家医保局医保管理司司长黄新宇介绍，到2023年底，全国90%以上的统筹地区将实行按DRG/DIP支付，通过改革，医疗机构诊疗行为更加规范，平均住院日数缩短，患者节省医疗费用和时间成本。
“我院2023年南京医保患者平均住院日数为5.75天，三年减少17%，且全年呈现稳步下降趋势。”江苏省人民医院副院长宋宁红说。
随着改革推进，部分医疗机构和医务人员反映，现行分组中少数方案不适合临床发展，为此，国家医保局作出动态调整，推出按DRG/DIP支付2.0版分组方案。
通知规定，原则上2024年新实行DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版本分组，已实行DRG/DIP付费的统筹地区应于2024年12月31日前完成切换准备工作，确保各地区从2025年起全部使用2.0版本分组，各统筹地区统一使用2.0版本分组版本。
分组更加科学准确，满足临床需求
“调整后的2.0版DRG分组包括409个核心组、634个亚组，重点调整了临床意见集中的学科。2.0版DIP分组包括9520个核心疾病组，可以覆盖95%以上的出院病例。”黄新宇介绍。
北京市医保局副局长白玉杰介绍，新版DRG分组对重症医学科、血液免疫科、肿瘤科、烧伤科、口腔颌面外科以及联合外科、复杂外科等13个临床意见相对集中的学科进行了优化完善，有效响应了临床诉求。
“2.0版疾病数据库疾病数量有所减少，结构进一步优化，满足了数据更新、编码升级等客观要求，更好地匹配医疗技术的进步和临床行为的复杂性。”该院副院长应亚珍说。
通知明确，在坚持全国DRG核心分组和DIP病种数据库分组规则一致的基础上，地方可按照国家指定的技术规范并根据实际调整，确定本地DRG亚组和DIP病种数据库。
为了尽可能覆盖临床实际情况，DRG/DIP支付2.0分组方案还设立了专门的病例协商机制，对于一些不适合按照DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可以自主向医保经办机构上报。
“可以说，特例谈判是应对复杂多变、分组难以全覆盖的DRG/DIP支付中的一项底线机制，有助于缓解医疗机构收治复杂、危重患者的后顾之忧，确保医疗机构愿意收治、愿意救治。”国家医保局医保管理中心副主任王国栋说。
提高医保基金结算清算水平，减轻医疗机构资金压力
王国栋介绍，在医保基金结算方面，公司将开展DRG/DIP结算精细化管理，出台DRG/DIP办理规程，规范结算清算流程，建立动态调整机制，推进数字化赋能，开展DRG/DIP智能审核。
通知规定，地方医保部门可根据基金结余向定点医疗机构垫付一个月左右的资金，帮助缓解医疗机构资金压力，对与医保有长期合作、管理规范、信用良好、在医保政策执行中成绩优异的机构，要优先给予基金垫付。
为避免医生“一手拿着听诊器，一手拿着计算器”，通知明确提出，医疗机构不得以DRG/DIP病种组（病种）付费标准作为考核医务人员的门槛或者与绩效分配指标挂钩。
“DRG/DIP支付方案需根据临床实际变化、医保政策调整、历史数据变化以及临床医师意见等进行动态调整。”黄新宇表示，将加强支付方式意见的收集和反馈，加强医保部门与医疗机构之间的沟通协调，不断完善DRG/DIP支付方案。
