前段时间，关于进口阿奇霉素原药（商品名：Zithromax）失踪的事件在医院引起热议。取而代之的是国产仿制药阿奇霉素，也是进入集中采购的药品。与仿制药相比，儿童家属更喜欢使用原研药。某些医院不再提供此选项。
“集中用药的效果如何？”再次被推到风口浪尖。
公众进一步的疑问是：无论是进口药还是仿制药，当患者进入医院时，他还有权利选择自己想要的药物吗？
这不仅仅是一个“进口药是否会消失”的故事，它更像是我国医药格局深刻变化的一个缩影。自2018年“4+7”试点（国家组织的药品集中采购和使用试点）以来，地方联盟集中采购和持续至今的九批国家采购，连续纳入药品将药品、器械目录纳入集中采购范围。随着集采范围扩大，越来越多的仿制药涌现，排挤原研药进入医院药房，越来越多的原研药退出医院。
医生的用药习惯和患者的用药习惯也发生了变化。一位医生告诉“建文咨询”，他曾听院长说，“以后药品都会在医院集中领取。”
不可否认，当集中药品采集成为医院用药主流时，医保和患者的压力从执行层面减轻。但集中采购下，是什么让患者失去了原研药和仿制药的选择权呢？
集中收药“占领”公立医院
“我经历过，所以我也有同样的感觉。” 9月初，看到网上流传的一篇文章后，北京妈妈张萌（化名）回忆起了自己为孩子寻找希舒美的经历。
那是2023年10月中下旬，张猛的女儿连续多日发烧，支原体检测呈阳性。我女儿按照医生的指示服用了 Zithromax 干混悬剂并雾化。连续治疗4天病情未见好转。看着咳嗽了一整夜的孩子，张猛想起，正好在一年前，也就是2022年，他的女儿也出现了同样的症状。她去医院注射了希舒美注射液三天，痊愈了。
一年后，原注射液的“立竿见影”让张萌再次想起了这个药，但“Zishromax注射液在医院已经缺货了”。她打电话给各大医院，包括高端私立妇幼医院，却得知“Zizromax注射液在北京只有儿童研究所和北京儿童医院才有。但必须住院才能使用，而且住院要排队时间长，其他医院都没有。”
找不到阿奇霉素注射液的张猛只好咨询医学专家，增加了原阿奇霉素干混悬液的剂量。吃了这个药十多天，女儿就好了。但妈妈还是不明白，为什么仅仅一年后，就找不到希舒美注射液了？
不止一位医生告诉《健康报》，齐舒美注射液在医院消失，与集中采购有关。
华南某三甲医院的医生王彪（化名）直言，在他所在的地区，希舒美注射液还没有中标。而经过几年的集中采购，他已经默许了，“集中采购中标的产品只在医院有售，如果没有中标，就与公立医院无关。”
不过，“建文咨询”发现，希舒美注射液并没有从医院的用药目录中消失。也就是说，仍可以给患者开Zithromax注射液，但尚不清楚该药是否在医院使用。这是未知的。作为一名临床医生，王彪为何会默许“集采中标药品与医院无关”？
临床医生之所以这么认为，是因为除了降价之外，集采还对医院进行严格的剂量考核，而医生是考核的直接对象。
一般来说，医院申报某种集中采购产品的消耗量时，需要按上年采购量的70%至80%进行申报。如果是未经选择的原药，其生存空间最多只有30%左右。医院需要完成收药任务，基本不允许讨论。否则会影响医院医保余额保留，甚至可能被当地医保局通知点名、面试。
迫于压力，医院会想方设法完成集中采购任务。
有的医院根据需要将集中采购任务分配给各科室，并每天监控完成情况。一旦发现某个科室无法完成任务，药剂科会同医务室、医保办召开会议，邀请未完成任务的科室主任谈话。有时医院纪检部门也会参加谈话，“提醒部门不要犯错误”。
如果谈话没有效果，药学部还有一些强制措施。如果未选择的品种在医生系统上关闭，医生只能集中开药。 “作为药学部门，我觉得关闭竞争药品的做法有点过于简单粗暴了。”另一家三级甲等医院药学部主任曾向“建文咨询”表示。
还有一个有趣的片段：在华北的一家三级医院，连集中收药都会被关闭和调整。
该院外科医生陈猛（化名）表示，“我们医院同一种集中采购产品，有A、B两家厂家。当A厂家集中采购完成后，医院的信息系统就会锁定A厂家的药品，我们只能开B厂家生产的药品。
陈萌所在的医院还将集中采购的完成情况与科室奖金挂钩。
他回忆，2022年，“年底前两三个月我们科室有一种药物还远远落后，医院就扣了1万多元的奖金”。接下来的两个月，陈梦部门加快了工作进度。医院用了两年时间才把被扣除的奖金还清。如果下一个周期没有完成任务，奖金甚至会翻倍。
而且，非部门使用的主要药品也可以轻松纳入明年的集中采购任务。只要是上一年科室集中采购的药品，明年就会分配任务，“比如住院做手术的病人，没有带降压药，就给我们科室的病人开。这个药明年的集中采购任务清单上，这让陈萌很苦恼，“到底该不该开？”去年，一些个别非主力药品被分配到了科室。科室并没有用完医院的考核名额，还好这次科室的奖金没有被扣除。
陈萌记得，在一次全院会议上，院长曾表示，从现在开始，医院将集中收药，这意味着“医生不要把注意力集中在原药的小‘回扣’上”。
政策还鼓励医院除完成任务外，优先采购中标药品。 2021年印发的《国务院办公厅关于推进药品集中带量采购常态化制度化的意见》指出，鼓励公立医疗机构在药品实际需求量超过药品集中采购量的情况下，优先采购精选产品。约定的购买金额。
对于医院来说，只集中收集药品的“一刀切”方式是最现实、最经济的做法。
原研药：无法开处方并下网
随着集采周期拉长，未经筛选的原研药很难在医院开处方，这是业内人尽皆知的秘密。
《建文咨询》曾报道过这样一个故事：一位原研药的医药代表，为了完成自己的销售任务，竟然先帮忙推销药品。
从结果来看，集采对于仿制药来说是一场“游戏”。数据显示，9批国家采购共涉及374个药品品种。入选药品中，同通用名仿制药占绝大多数，共计1583个。仅入选70个进口原研药，仿制药占比超过95%。
对于未入选的原研药来说，集采之外约30%的市场空间出现波动也并非不可接受。
但实际情况是，这30%的空间是没有保险的，实践中很难保证。从事药品商业化多年的业内人士王宇表示，“有些医院根本不采购没有经过集中采购筛选的药品，并趁机淘汰这些原研药。”
原因有很多。医保支付方式、药品比例的改革，以及当前的医改，都为未来的药品价格指明了方向——价格要低，比例也要低。能够满足90%以上患者需求的集中药品，价格要便宜几倍甚至几十倍。
如果再进一步，你会发现，不仅医生开不出药，还有一些原研药，医院即使想采购也很难。
原药一旦下网，就意味着整个地区的医院都无法再采购。
今年4月，河北省医疗药品设备集中采购中心发布《关于公布第九批国家集中采购同通用名药品未中选药品的通知》，公布了110种不符合国家集中采购条件的未中选药品。列入原研/参比制剂质量水平的药品29个。即使剔除规格不同造成的重复，19个原研药/参比制剂通用名药品也被取消。
具体来说，原退网药品包括辉瑞公司的阿奇霉素干混悬剂、礼来公司的盐酸阿托莫西汀胶囊、卫材公司的雷贝拉唑钠肠溶片，这意味着河北省公立医院已经无法再购买到这些药品。
首都医科大学国家医保研究所原副研究员钟崇明表示，即使没有集中采购，按照产品经济生命周期、市场经济竞争、量价联动等常识，也有很多享受红利多年的竞争对手和原研药还是会降价，但问题是降多少？当集中采购的价格很低，而价格管理限制了网络上限时，一些原研药会被卖出网络，这对于双方来说都是可以理解的。
但在这个过程中，原研药对于集中采购的态度开始发生变化。
2024年一季度，国内使用20余年的止咳化痰药物盐酸氨溴索注射液（商品名：沐舒坦）退出国内市场。在2021年第四批国家采购中，原开发商勃林格殷格翰降价0.3%，未能中标。
2020年第二批国家采购中，拜耳拜汤平每片报价0.181元，降幅超过91%，甚至低于仿制药价格。但事情的后续进展却不尽如人意。一方面，由于价格低廉，需求量大增，拜耳无法满足。拜耳在全国多地断供，不仅是医院，还有药店；另一方面，进入集中市场采购并没有给拜耳带来收入的增加。 2020年第二季度财报显示，期内销售额下降近75%。在随后续签的集中采购合同中，白堂平放弃了全国大部分省份。
此后，很多参与集中采购的原研药更像是“走走过场”——自杀式报价，并没有真正降低价格进入集中采购的意图。数据显示，9批国家采购共涉及374个药品品种。入选药品中，同通用名仿制药占绝大多数，共计1583个。仅入选70个进口原研药，仿制药占比超过95%。
这些原研药打算如何在国内市场生存？
“这些药物改变了我们的比赛方式。”从事药品商业化多年的王宇（化名）表示，首先是口服药品，很多原创药品都流向了院外市场，包括药店和电商平台，医院可以尽他们所能。许多药企针对非处方市场设立了专门的OTC团队，或者将产品外包给第三方公司，如百洋药业、上海医药集团等，面向院外市场。经过多年的努力，这些原研药在医生和患者中仍然拥有良好的口碑，“转化渠道的销量也不错”。
对于上述盐酸氨溴索，勃林格殷格翰将其OTC业务移交给了赛诺菲。今年2月，赛诺菲宣布Muscotan已于今年年初通过天猫海外旗舰店等电商平台重返中国市场。
对于一些无法进入院外市场的注射剂药品，这些跨国药企会坚守一些学术标杆医院，希望通过大医院带动小医院，但不会再进行大规模种植。 “比如有一种药品，上海大概有4家毒贩，一个人可以覆盖3、4家头部医院，就足够了。”
对于普通老百姓来说，去院外市场寻找原研药可能成为未来的主要渠道。至于一些在医院外获得的原始注射剂，可以返回医院注射吗？那是另一个话题了。
王宇感叹，感觉集中采购正在一步步临近，一些跨国药企“宣告躺下”。
某原药经过国家谈判进入全民医保不到一年，国产仿制药问世，原药立即放弃商业推广。另一种治疗尿失禁的最新一代药物刚刚进入医保目录，并计划在学术上大张旗鼓地推广，但仿制药也已上市。原来的研究人员立刻停止了努力，停止了大规模的宣传。 “他们担心集中采购后，自己辛辛苦苦开拓的市场会被国产仿制药抢夺。”
“集中采购和价格管理是有利的，可以节省医保资金，但肯定也有并发症。”王宇说道。
仿制药是什么意思？
原研药逐渐被仿制药替代并不是我国独有的现象。
在国外，这种现象更为明显。一个广为流传的统计数据是，美国90%以上的处方都是仿制药，但它们只占药品支出的20%左右。美国已经形成大量廉价仿制药和少数高价创新药并存的市场环境。
在我国，许多跨国制药公司的药品价格明显高于其他国家。
中国药科大学国际医药商学院院长常峰2023年表示，约有150个原研药没有入选集中采购。集中采购前，约73%的原研药在中国的定价高于国际价格。集中采购后，69%未入选的原研药价格仍高于国际中间价。
我国仿制药质量如何？
曾几何时，我国药品质量备受诟病。 2016年发布的《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的通知》要求仿制药必须进行“质量和疗效一致性评价”，否则不予注册。自此，仿制药的质量有了很大的提高。
但我国对仿制药的一致性评价包括药品等效性和生物等效性，并不要求最能说明问题的“疗效一致性”。通过一致性评价的仿制药并不意味着疗效完全相同。 “简单来说，生物等效性实验就是观察志愿者服用药物后血浆中药物的浓度等指标。如果仿制药与原研药的主要药代动力学参数（AUC和Cmax）的几何平均比值的90%置信区间重叠在80%~125%范围内，则可以理解为通过了生物等效性实验。 “一位从事一致性实验的业内人士表示，生物等效性只能用来间接预测药物疗效。
有关部门也意识到了这个问题。 2021年和2023年，国家医保局两次公布前三批集中采购仿制药疗效和安全性真实世界研究结果：集中采购入选仿制药的临床疗效和安全性集中采购与原药相当。
不仅疗效，该药物的安全性也备受关注。
上述真实世界研究显示，某临床试验中心莫西沙星注射液仿制药组皮疹、瘙痒等轻微不良反应发生率高于原研药组，且差异有统计学意义重要的。由于这个原因，一些患者不信任仿制药。
除了治疗效果外，医生和患者的心理认知也发挥着作用。这是一个更为复杂的社会问题。
研究团队带头人、首都医科大学宣武医院药剂科主任张兰表示，目前仍急需一套组合拳来打消医患的顾虑。一位传染病医生也表示，“有些患者对原药的依赖可能是心理依赖。”在他治疗的几个疾病领域，很多仿制药已经替代了原研药，“没有发现仿制药质量不好”。
他还提到，国产阿奇霉素注射液疗效不佳的原因可能是耐药性。 “国产药和进口药都是一样的，我们临床上很少用阿奇霉素。”
张猛也曾考虑过，自己的孩子服用希舒美干混悬液效果不佳是否是因为耐药性造成的。但在医生的建议下，她继续相信希舒美这个药物。
十月中旬即将到来，张萌再次担心自己的孩子是否会再次感染支原体。她问道：“今年还没有进口阿奇霉素注射液吗？”她的要求很简单。她希望有更多的药物选择，即使自付费用更高。
